一、网上求医填写说明
　

1.网上求医是我们为了方便患者和专家进行网交流而设立的。

2.提交的资料会在24小时内由我院专家组会诊后答复，请你认真填写病历中各项内容，咨询电话：0311-86125840

二、联系信息（*为必须填写的信息）

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职业

 电话

邮编

 

联系人*  

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（请如实填写，我们按此地址给您邮寄药品）

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  （请如实填写，我们将通知您相关信息）

三、病症状况：

 发病次数    发病时间    复发时间  
 当时CT及医疗检查报告：
脑血栓 脑出血 脑梗塞 脑外伤 脑发育不全 脑动脉硬化 小儿脑瘫 脑供血不足
脑萎缩              
  其他
 既往血压：
 现在血压：
 是否服用降压药
 其他病症：
冠心病 糖尿病 风心病 支气管炎 颈椎病 胃病    
  其它  
 目前患者主要症状：
左半侧 右半侧 半身不遂 肢体麻木 乏力 疼痛 酸困不适 浮肿
行走困难 有能行走 失语 语言不清 吞咽困难 饮水上呛 口眼歪斜 流涎
头痛 头晕 眩晕 耳鸣 嗜睡 失眠 神志不清 肢体颤抖
大便干结 大小便失禁 尿频 尿急 视力模糊 视力减退 智力低下 哭笑无常
易怒 记忆力减退 痴呆          
 其它
 当地诊断：
 现用药物及治疗手段：
 其他要求
　　　　　　　　　　　　
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